应用一个系统变量指导围术期液体管理

里外练成期容器管理工作是临床比对的不可忽视区别于，阻碍病征的练成后重设，但临床比对上还存在诸多关键问题和疑问，比如如何精准其实病征的输出功率正常？如何其实输出功率欠缺或可能但会？管制开放性充填解决可行性好还是严苛型充填解决可行性好？等等。后面倾听一篇出版在anesthesiolgy Magazine上的一篇clinicalfocus review文章Using Dynamic Variables to Guide PerioperativeFluid Management亦可大家参照，不当之处请不吝赐教。

不该用建模参数范本里外练成期容器管理工作

血管充填是之前病人管理工作的一个不可忽视区别于。这种做法有较强的临床比对依据，因为在切除从前或切除中但会浮现的血输出功率提较高是肾癌和出生率的主要可能。为了预防这种更是较高血输出功率的较近期，大幅度的血管充填是往往运主要用途的，特别是在大切除之前。然而，近年越来越多的证据指出，对里外练成期容器管理工作过于“严苛”的做法但会随之而来并发症减小和病征预后急转直下。另一方面，在四肢大切除后，为付诸零容器有利于而内部设计的“管制开放性”解决可行性但会随之而来更是较高的急开放性肾损伤存活率。练成中但会容器管理工作的“自由”和“管制开放性”法则其实与急开放性肾损伤、肾癌减小、30天出生率、开销、康复天数减小等同样相关，这些早先的比对设想了一个同意，在早先出版在《anethesiology》上的一篇关于里外练成期容器病患的临床比对聚焦简要中但会不停了这个同意，即里外切除期容器治疗法不该该保持“适度严苛”。

虽然有关里外练成期容器管理工作的一般原则同意其实包含了有用的相比之下范本，但它们未必更是全面性在任何特定总能确认病征的生殖化需要。这可能但会其余部分解释了判读到的医师生殖练成中但会充填的特别是在突变开放性。这种特别是在突变开放性更是多地是由医师个人的偏好而不是由病征和切除特征驱动，这一事实其实突显了并不需要更是多的基于生理的参数来范本个开放性化的里外切除期充填并使其更是粗略。

容器底物该开放性基本概念

当浮现下述两种情形时，并不需要充填：

（a）病征并不需要减小灌入幅度；

（b）病征并不需要充填来减小恨输出幅度（CO）（“容器底物该”）。

然而，平静的现实不停不断地证明，只有大据估算50%的较高较近期眼科和危重病病征的充填但会减小CO。因此，我们对大据估算一半的病征常规运主要用途不必要的和潜在有害的充填。这也意味着，我们一直运主要用途说明了与众不同的右恨室从前负荷的传统用以来范本容器管理工作，不能精准地确认容器的个开放性化并不需要。通过确认病征的“容器底物该开放性”正常，可以更是较高地检验这些需要。

液体底物该开放性是指从前负荷的改变对每搏幅度（SV）的阻碍往往，最差用单个右恨室机制弧线的梯度来所述（右图1）。当病征始终保持弧线的陡峭其余部分（“不该答者”）时，充填预计但会减小SV。然而，当病征始终保持该弧线的陡峭其余部分（“无底物该”）时，充填将不起作用，不该该运主要用途其他形式的恨血管支持方式以缓解脏器流体力学稳定度。

容器底物该开放性最差通过粗略测幅度快速充填（或容器反弹）（fluid challenge）后CO的叠加来确认。快速充填可能但会包含多种不同的容器类型（胶体或薄膜）和幅度（500、250和100 ml），CO或SV减小10%或15%被视作试验性阳开放性。这些引人注意的突变开放性但会阻碍“不该答者”或“无不该答者”的定义。此外，运主要用途快速充填来确认容器底物该开放性还有一些其他缺点：

（a）并不需要运主要用途（最差是年终的）CO监测璇；

（b）在50%的情形下，测试将是单数的，并且当往往不停时，但会浮现下述情形：随之而来非预期的输出功率过负荷；

（c）当给“无底物该者”充填时，但会由于血液稀释随之而来氨气运输幅度的未公开提较高；

（d）需主动启动，并且只能包含间歇。

通过校正从前负荷精准地比对容器底物该开放性而不并不需要单单充填的其他参数只不过具有极为不可忽视的临床比对价个数。

液体底物该开放性的建模参数

所述容器底物该开放性的参数被称之为“建模”参数，因为它们是由阻碍从前负荷的操作（preload-modifying maneuver？）（例如，链条颤动）及其即刻脏器流体力学底物该（例如，SV叠加）的粗略测幅度近似于。

链条充填引来的建模参数

链条颤动之前胸内灌注的减小对所有恨腔都有直接阻碍（更是多个人信息，方知Michard，9 Perel et al.，10和Teboul et al.11）。在这些阻碍中但会，最突出的是血管回流的短暂提较高，这可能但会被视作容器底物该开放性的从前负荷校正试验性。在右恨室机制弧线陡峭其余部分的病征（“不该答者”）中但会，链条颤动但会随之而来血管回流的短暂提较高和右恨室SV的终于降更是较高（右图1）。然而，对于右恨室机制弧线陡峭其余部分（“无底物该”）的病征，链条颤动不但会使右恨室SV特别是在降更是较高（右图1）。颤动引来的SV叠加的幅度说明了在脊柱血灌注和排气幅度描记右图振幅的叠加上，这两种振幅已成为最最常运主要用途的建模参数的；也。这些参数的右图形所述及其计算法则如右图2右图。在更是详细地所述这些参数之从前，不可忽视的是要记住，与中用的静态从前负荷参数（如中但会恨血管灌注、食管并行和左室麻痹初期面积）远比，所有这些参数都被不停证明是更是较高的容器底物该开放性比对q。

脉灌注突变幅度

脉灌注突变幅度（Pulse Pressure Variation，PPV）说明了了在一次链条颤动之前脉灌注（收缩灌注减去麻痹灌注）的叠加（右图2）。在由链条充填引来的建模参数中但会，脉灌注叠加被认为是最粗略的，并且往往被作为评分取而代之建模参数的金常规，许多比对指出，PPV阻抗据估算为12%，可精准比对眼科和危重病人的容器底物该开放性。这些阻抗大其余部分适主要用途窦开放性恨律病征，潮气幅度为8至10 ml/kg，无自力颤动的充填病征活动。充填负荷后PPV个数的特别是在降更是较高（极小或等于3%）与CO特别是在减小相关。然而，PPV个数在9%到13%的范里外内（称之为“灰域”）在据估算25%的全身病征中但会并未断定。

每搏突变幅度

每搏突变幅度（Stroke Volume Variation，SVV）说明了了链条颤动之前颤动抑制的右恨室每搏幅度叠加（右图2）。SVV的操作者粗略测幅度随着较高频谱呈圆形比对的引入而变得比如说，主要用途年终粗略测幅度CO。在此之后在神经眼科病征中但会所述了SVV阻抗为10%，但是早先报道的SVV的阻抗包含9-12%和14%。SVV比脉灌注叠加的精度稍更是较高，这很可能但会是由于较高频谱呈圆形法在同步粗略测幅度生殖SV时的计算管制。

收缩灌注叠加

收缩灌注叠加（Systolic Pressure Variation，SPV）是一次链条颤动之前脊柱收缩灌注也就是说和最小个数彼此之间的差个数（右图2），是第一个经过最常实验室和临床比对验证的建模数个数，在潮气幅度为8 ml/kg的正常血灌注病征中但会，SPV上会据估算为8-10mmHg。SPV的数个数略更是较高于PPV，但与SVV的数个数相近。当操作者粗略测幅度建模SPV不比如说，验证到颤动对脊柱灌注振幅阻碍减小可能但会是频发更是较高血输出功率的第一个痕迹。通过视觉效果检验SPV比PPV易于幅度化这些叠加。

排气幅度描记突变股票价格

大多数似是血氨璇显示的排气幅度描记振幅中但会的颤动引来的叠加是链条充填病征最比如说的建模数个数。排气幅度描记突变股票价格（Plethysmographic Variability Index，PVI）为在一次链条颤动之前灌入股票价格也就是说和最小个数彼此之间的差个数（灌入股票价格为持续性开放性和非持续性开放性红外光吸收彼此之间的比个数）总和最大灌入股票价格（右图2）。PVI已被证明是容器底物该开放性的良好比对指标，在此之后简报的据统计个数（cut-off value为14%，也有其他据统计个数的简报。PVI但会受到血管舒缩结构上叠加的特别是在阻碍（例如，更是较高温、水肿）。然而，它能够说明了练成中但会循环系统血输出功率的略微下滑，并且可能但会是中但会更是较高较近期切除中但会容器底物该开放性的唯一个人信息；也。

充填抑制建模参数的即便如此。

充填抑制建模参数的即便如此和混杂因素所已被最常所述，不该获得充分引介

自力充填。

上百颤动的脏器流体力学效不该与链条充填之前频发的脏器流体力学效不该极为多种不同，包含血管回流的减小而不是提较高，并且可能但会因颤动的多种不同而多种不同。因此，流体力学参数较难比对上百颤动之前的容器底物该开放性。许多小型比对定期检查了自力颤动反复中但会建模参数的功用，结果要么是否定的，要么是不确认的，其中但会许多比对都试右图有意减小自力颤动坚持不懈的作用。个数得一提的是的是，当血输出功率比较严重提较高时，极深自然颤动可使顺不该开放性较强的腔血管崩落，引来血管回流和CO的突然特别是在下滑，并使收缩灌注频发较大叠加（反常较高频谱）。然而，自力颤动之前的建模参数其实说明了了真实的血液流体力学流血事件，因此不不该被视作无象征意义或环境因素所而操作者丢弃。在自力颤动之前，这些参数可主要用途监测颤动频谱、颤动力，反常较高频谱（如结核病、脊柱灌注塞），最不可忽视的是上颤动道截断，病征-颤动机多种不同步之前的自力颤动坚持不懈但会编造建模参数并降更是较高其比对精准开放性。这些参数作为对此类多种不同步现象的应急和估算其比较严重往往的潜在潜能尚不其实。

链条充填之前潮气幅度/支架灌注力的大小。

当潮气幅度极为少为8 ml/kg时，建模参数可以最差地比对容器底物该开放性。

在保护开放性胃充填之前运主要用途较更是较高潮气幅度（例如6 ml/kg），可能但会随之而来CO叠加欠缺，并降更是较高建模参数的精准开放性。然而，即使在这种情形下，更是较高血输出功率也可能但会激发较较高的建模参数叠加。

潮气幅度过较高、支架灌注力和间歇末期正灌注水平、空气潴留、胃和胸壁顺不该开放性降更是较高、俯卧位、口内灌注升较高等都但会减小建模参数的数个数而无容器底物该（实为阳开放性），而开胸切除（如脊柱切除）但会降更是较高建模参数的比对潜能。

非窦开放性恨律。恨肌梗死随之而来SV突变开放性减小，从而降更是较高颤动其但会建模参数的比如说开放性和精准开放性。

右恨衰。在链条颤动反复中但会，肝硬化右恨的输出幅度但会随着后负荷的减小而全面性降更是较高。由此减小的颤动突变可能但会被错误地归咎于容器底物该开放性的减小。

排气以前SV减小。在排气以前时，链条颤动将胃血输出功率挤灌注到脊柱的左边，进而随之而来右恨室射血的以前减小。这种减小，也称之为delta-Up，通过同时降更是较高右恨室后负荷全面性减小，在较高血输出功率或充血开放性恨力肝硬化时更是为突出，并可能但会降更是较高建模参数的精准开放性。

其他建模（间歇开放性）参数。

当充填抑制的建模参数不比如说或被认为不精准时，以及当临床比对情形并不需要更是粗略的充填时，其他建模参数可能但会更是全面性检验容器底物该开放性。

然而，不可忽视的是要引介到，依然所有这些其他参数都是间歇开放性粗略测幅度的，而不是PPV、SVV和SPV以及PVI，这些都是年终粗略测幅度的。

只不过，年终的建模参数比间歇的参数能更是早地定位脏器流体力学叠加。

比较各种建模参数的比对主要临近但会在它们作为容器底物该开放性比对q的展现出上，但或多或少了它们在临床比对不该用上的主要相似之处。

意味著抬腿。

意味著抬腿节奏的底物该作为一个可靠的流体力学数个数仍然获得越来越多的认可，即使在有自力颤动的情形下也可以运主要用途。

意味著抬腿的效果需第一时间通过年终粗略测幅度CO来说明了，因为大其余部分大其余部分倚靠血灌注的叠加但会激发误判。

意味著抬腿从半卧位开始而不是从仰卧位开始的同意随之而来意味著抬腿这种主要的叠加在练成中但会不太实用。

激光恨动右图建模参数。

上下腔血管半径和左室的水道多普勒运动速度的颤动叠加是链条充填病征激光恨动右图可间歇开放性粗略测幅度的建模参数的例子。

个数得一提的是的是，下腔血管的溃股票价格被认为说明了了自力颤动病征的容器底物该开放性，它受排气幅度的大小阻碍较大

取而代之建模参数。

间歇末期阻断试验性是通过在间歇末期中但会断颤动机15至30秒并检验由此引来的CO叠加来进行的。

该试验性的生物化学原理是，随着间歇时间歇停止，血管回流的周期开放性障碍被中但会断，终于随之而来在“底物该者”中但会右恨室从前负荷减小和CO减小。

另一个取而代之测试，特别是为测定更是较高潮气幅度链条充填之前的容器底物该开放性而内部设计的，是“潮气幅度反弹（tidal volume challenge）”，它在短暂的1分钟内潮气幅度根据体重从6ml/kg减小到8ml/kg。

建模参数与里外练成期前提既有病患

其实有越来越多的诚意认为里外练成期前提既有病患与降更是较高出生率和肾癌相关，尤为是在得不到非脊柱切除的较高危眼科病征中但会。

然而，这一诚意包含多种解决可行性，其中但会一些可能但会对体液有利于激发同样的阻碍。

“经典”解决可行性，原则只要SV减小10%以上或SV提较高10%以上，就进行容器挑战，与常规病患远比，往往随之而来许多单方面的容器挑战和更是多充填，在前提既有病患之前年终得不到容器反弹也可能但会随之而来医源开放性血液稀释和氨运输提较高。

同样，与常规病患远比，运主要用途SVV极小12%或PVI极小13%作为充填激活因素所的可行性仍然被不停证明能运主要用途更是少的充填获得更是较高的结果。

建模参数的价个数源于其定位“无底物该者”和防止单方面容器反弹的潜能，这一点引介欠缺，但是最不可忽视的。

这一优势已被一个大型试验性的比对者所引介，该试验性借以重新定期检查CO范本的前提既有治疗法的有效开放性。根据该试验性订正的可行性，大其余部分当从前一次容器反弹致SV减小超过10%，且SVV极为少为5%时，才可不停得不到容器反弹。对可行性的重大说明可缓解重构比对的结果，并提较高单方面容器反弹的周内。

尽管以建模参数为了将的前提既有病患已被报道可降更是较高练成后肾癌和住院治疗监护病房的康复时间，但其对病征结局的阻碍可能但会受到可行性中但会不该用的特定个数的特别是在阻碍。与常规病患远比，运主要用途完全在“灰域”内的不确认个数（例如SVV极小10%）单单上可能但会随之而来充填更是多。取而代之“保证了”系统包含了附加激活容器反弹的PPV水平的潜能，因此可能但会是更是全面性付诸最佳的自在主体容器有利于。

临床比对背景和不该用。

在许多眼科病人中但会，存在着根据排气幅度描记右图和脊柱灌注振幅的颤动叠加来确认容器底物该开放性的适当有条件。医生不该定期定期检查这些仿真振幅，并检验其颤动叠加的幅度，因为这些叠加可能但会先于任何切除永生病状的叠加。

然而，建模参数的无论如何解释和临床比对不该用并不需要一些初步的不可忽视选择：

首先是熟悉链条充填时外科手术耦合的数学法则以及这些参数的生理象征意义。

第二是定位各种可能但会管制建模参数精准开放性和有用开放性的混杂因素所的潜能。

建模参数的解释不该选择到单单的临床比对情形。建模参数的较高个数可能但会其实是频发更是较高血输出功率的一个痕迹，并不需要通过补液来纠正。然而，抑制后随即伴随更是较高血灌注的较高SVV可能但会是由于水肿引来的，最差通过运主要用途水肿剂而不是血管充填治疗法来解决。个数得一提的是的是，早先出版的一项比对指出，在四肢切除中但会当从前负荷依赖（PPV极小13%）眩晕更是较高血灌注时，也可能但会与SV更是较高和舌下微循环系统（sublingual microcirculation？）提较高有关，这两种情形在补液后都可以缓解。

建模参数的无论如何解释可能但会得益于其与其他比如说；也包含的个人信息的统合，如体检、激光恨动右图、积存灌注力、排气幅度描记灌入股票价格的振幅，间歇末期二氨化碳分灌注的叠加可能但会说明了CO的叠加。在确认特定环境下的容器需要（例如水肿，充填较近期的减小）或当建模参数的个数其实不确认时，这种多数个数法则可以作为建模参数的说明。